자폐증에 대해 

 

 

  

  97년 2월 19일 서울대학교 의대 대강당에서 한국자폐학회가 탄생하였습니다. 이는 그만큼 자폐장애에 대한 인식이 변화되었음을 나타낸다고 할 것입니다. 이에 이 모둠터의 활성화와 이곳을 활용하시는 분들에게 조그만 정보라도 제공하고자 '소아, 청소년정신의학 제4권 1호(1993)'에 게제된 홍강의(서울대학 병원 소아.청소년 정신과)님의 글 "자폐장애-자폐장애의 본질과 개념변천에 관한 고찰-"을 하고자 합니다.

 

 서 론


 1993년은 Kanner가 소아정신의 역사상 신기원을 이루는 획기적인  눈문에서 과거에 알려지지 않았던 우아자폐증의 증례 11명의  아동을 기술한지 꼭 50년이 되는 해이다. 1943년 Kanner의  획기적인 논문이 발표된 이후, 자폐증과 이와 유사한 장애 및  과거에 아동기 정신병으로 생각해오던 심각한 아동의 정신병적 상태에 대하여 개념적으로 혼미한 상태가 한동안 계속되어 오다가 수많은 연구 결과와 임상경험을 통하여 드디어 1980년 미국 정신의학회에서는 자폐증을 전반적 발달장애(pervasive developmental disorder)라는 공식 명칭을 채택하게 되었다.
 그 이후에는 자폐증의 개념적인 논란 보다는 자폐증의 본질과  그 특성 및 원인에 대한 연구들이 활발히 진행되어 오면서 최근 10년동안 자폐증의 본질 규명에 관한 연구가 큰 진전을 보아 그 원인과 본질적 특성에 관한 정보가 많이 쌓이면서 자폐증 아동을 위한 치료.교육의 개입방법에 큰 변혁을 이루고 있는 시기에와  있다.
 본 논문은 Kanner 논문 발표 50주년을 맞이하여 자폐장애의 개념적인 변천과 최근의 본질규명 연구결과를 고찰하고 이들이 임상적 진단과 치료 및 교육에 미치는 의의와 앞으로의 연구 방향에 관하여 고찰하고 저자 나름대로의 자폐증의 개념적 이해를 제시하고자 한다.

 자폐증의 개념변천의 역사

 
 Kanner가 조기 유아자폐증 11증례를 보고하기 전에도 자폐증아동은 존재하였을 것이고 다만 이들이 다른 심각한 정신병적 아동이나 정신지체와 구별을 하지 않고 있었을 가능성이 높다.
 역사적으로 이런 심각한 정신병적 상태에 있는 아동을 처음으로  기술한 것은 1876년 영국의 정신의학 개척자라고 할 수 있는  Maudsely로써 그는 "마음의 생리와 병리"라는 그의 책에서 "생의 초기의 정신병(Insanity of Early Life)"이란 장을 집필한 바 있다. 미국에서 Spitzka(1883)가 "정신병의 치료"라는 그의 책에서 유아정신병을 자세히 기술한 바 있으나 이러한 조기 아동기의 상태에 대하여 처음으로 공식명칭을 부여한 것은 이태리의  DeSantis (1906)로써 그는 당시 성인에서 보는 정신분열을 조기 치매(dementia precoccissima)라고 명명 하였는데 이것이 더 빨리 아동기애 나타나는 것으로 보고 초조기치매라고 명명하였다.
 한편 오스트리아의 Heller(1933)는 처음 2-3년간 정상적인 발달을 보이다가 3-4년째부더 인격이 붕괴되는 유아기 치매 사례를 보고한 바 있고 그녀는 한 예에서 뇌생체 검사를 통하여 대뇌피질 뇌 세포의 퇴화가 있음을 발견 하였다 . 미국의 Potter(1933)는 아동기 정신 분열벙의 6가지 기준을 발표함으로서 아동기에 일어나는 심각한 정신병적인 상태를 역시 정신분열병에 소속시켰다.
 Kanner는 1943년 "정감적 접촉의 자폐적장애(Autistic disturbance of affective contact)"라는 논문 제목으로 대인관계에 있어서 관계형성의 어려움과 극심산 자폐적 고립, 언어와 의사소통의 문제 그리고 동일성의 유지 및 반복적 특이한 행동을 보이는 11증례의 아동들을 기술하고 이제까지 아동기 정신분열병으로 간주되던 아동들 중에 "조기유아자폐증"이라는 특이한 증후군이 있음을 주장함으로써 아동기의 정신병적 상태에 대한 진단적 분류와 개념적 이해에 획기적인 진전을 마련한 것이다. 그러나 kanner의 조기유아자폐증의 발표에도 불구하고 Bender(1947) 와 그 후계자인 Fish등은 계속적으로 아동기 정신분열병이라는  용어를 사용 함으로써 자폐증아동도 역시 정신분열병 아동의 아류로 보고 그들을 범발달성 지연(pandevelopmental retardation)을 심각하게 보이는 아동들로서 성인기로 이행될 정신분열병의 연속상에 있다고 주장해왔다. 또한 Creak(1961)가 이끄는 영국의 작업단은 "아동기 정신병(childhood psychosis)"이란 명칭을 계속 사용하면서 9가지 진단 기준을 제시한바 있다.
 한편 Kanner 이후 몇몇 한자들은 자폐증의 아형이라고 할 수 있는  특이한 아동들을 세분하여 기술한 바 있는데 Asperger(1944)는 자폐증과 유사한 사회성의 문제를 가지나 언어발달과 지능면에서 문제성이 훨씬 적은 아동들을 자세히 기술하고 이들을 자폐적  정신병질이라하였다. Malhler(1955)는 공생정신병(symbiotic  psychosis)의 아동들을 기술 하였는데 이들은 어머니와 공생적인  밀접한 관계때문에 분리가 안되는 아동들을 말하였고 Rank(1955) 는 비전형적 아동(atypical child)이라는 명칭을 사용하여 발달상의 심각한 이상을 보이는 아동을 기술한 바 있다.
 그러나 아동기의 이런 심각한 정신병적 상태에 대하여 좀 더 과학적 연구가 진행되면서 Goldfarb(1961)는 이들을 기질적 아류와 비기질적 아류의 두 그릅으로 나누어 그들이 원인적인 면에서 다름을 시사한 바 있고 또한 kessler(1966)는 그녀의 교과서에서 발달성 정신병과 퇴행성정신병의 개념을 도입하여 아동기 정신병환자들이 정상적 발달과 인격적 성장이 이루어졌다가 어떤  계기로 퇴행하여 일어나는 정신병적 상태를 퇴행성 정신병 그리고 태어난 후 초기부터 발달상의 문제성을 가지고 정신병적 상태로 성장하는 그룹을 발달성 정신병이라는 명칭을 사용함으로써 아동기 정신병의 개념적 분류를 주장한 바 있다.
 미국의 유능한 젊은 정신과의사로서 구성되어 이루어진 Gap(Group for Advancement of Psychiatry 1966)는 아동기 정신병을 5세 이전에 발병하는 정신병적 상태와 6세 이후 청소년기까지 발생하는 정신병적 상태의 두군으로 나누고 5세이전에 발병하는 정신병적 상태를 (1)초기 유아자폐증 (2)상호관계적 정신병적  장애 (3)기타로, 6세이후에 일어나는 정신병적 상태는 (1) 정신 분열양 정신병 (2)기타로 분류할 것을 제안하였다. 한편 영국의 Kolvin(1971)는 아동기 정신병적 상태에 대한 광범위한 역학적 조사와 그증상의 면밀한 연구를 통하여 조기발현 정신병과 후기 발현 정신병으로 구분할 것을 제창하면서 주기발현 정신병과 후기발현 정신병은 임상적 특징과 역학적, 원인적 요소들도 다름을 보고한 바 있다.
 자폐아동 연구에 가장 두드러진 학자라고 볼 수 있는 영국의  Rutter(1968)는 그때까지 보고된 모든 연구들을 면밀히 고찰한 후 유아자폐증이 하나의 독립된 발병군으로 존재하며 이들은 (1) 대인관계 사회적 발달의 심한장애 (2)언어 및 의사소통의 심한 장애 (3)상동성 특이한 행동의 반복 (4)30개월 이전의 발명  (5)망상,환각 그리고 정신분열병에서 보는 사고장애가 없는 것을 특징으로 하여야 한다고 함으로써 그의 주장은 그이루의  자폐아동의 분류나 이해, 그리고 임상적 특성의 기술에 결정적인 영향력을 미쳤다.
 정신과적 질환의 분류에 양대산맥이라고 볼 수 있는 미국 정신의 진단 및 통게책(DSM) 과 국제질병분류(ICD)에 비취진 자폐장애를  살펴보면  미국정신의학회 진단 분류 책2권(DSM-II 1968) 만해도 아동기의 정신병은 아동기 정신분열병만 포함되어 있다가, 1980년에 나온 DSM-III 에서 처음으로 전반적 발달장애 (pervasive developmental disorder; PDD)공식 명칭으로 채택됨으로써 자폐증과 그 유사한 문제들을 정신병적인 상태로 보지  않고 발달의 심각한 장애로 보는 획기적인 개념상의 변천을 가져왔다. DMS-III(1980)의 전반적 발달장애(PDD)는  (1)유아자폐증 (2)아동기 발병 PDD (3)비전형성 PDD (4)잔류 PDD의 4가지로 분류한 바 있는데 이것이 DSM-III-R(1987)에서는 그 종류를 2가지로 축소하여 자폐장애(autistic disorder) 및 기타 전반적 발달장에(PDD NOS) 로 분류하여 지금에 이르고 있다.
 한편 국제 질병분류에 있어서는 ICD-9(1980)까지만 해도 아동기의 심각한 문제를 "아동기에 특히 시작한 정신병"으로 분류하다가 최근 1992년에 발표된 ICD-10에서는 전반적 발달장애가 공식명칭으로 채택되었고 그 아형으로 (1) 아동기 자폐증 (2)비전형 자폐증 (3)Rett 증후군 (4)정신지체와 상동운동과 관련된 괴잉운동장애 (5)Asperger증후군 (6)기타로 분류하였다.
 따라서 미국 정신의학 진단적 분류와 최근에 발표된 국제 질병분류와 많이 접근하였으며 후자에서는 좀 더 자세히 그 아형을 인정하였고 미국 정신의학학회에서 곧 발표할 DSM-IV에서 ICD-10과 좀 더 유사한 질병 분류가 제시될 것으로 예상된다.
 이상에서 자세히 살펴본 바와 같이 아동기의 심각한 정신행동상의 문제는 성인정신이상의 조기 발현이나 아동기에 발현하는 정신분열병의 아형으로 보는 관점에서 광범위한 문제를 가진 발달장애로 개념이 정립되었도 이것이 보편화되고 좀 더 분명한 진단적 기준이 확립되었음이 최근의 소아정신과등의 가장 두드러진  학문적 성취라고 할 수 있다.
 이러한 분명한 개념의 정립과 분류는 최근 10여년 동안의 자폐증의 본질에 관한 연구와 실험, 치료교육의 발전에 기초가 되었다.

 자폐증의 임상특성(1);Kanner원저에...      
   1.Kanner의 원저에 기술된 임상특성


  Kanner가 기술한 11명 자폐아동의  행동적 특성은 너무나도 생생하고 정확하여 대부분이  현재의 진단적 기준에 포함되어 있다. 따라서 Kanner의  원저를 기념하는 이 고찰에서 우선 Kanner가 기술한대로  자폐증 아동의 행동적인 특성을 세가지 증상군으로 나누어 살펴보고자 한다.
  첫째, 자폐증의 가장  진단적으로 특이하면서 원론적인 문제는 이  아동들이 생의 초반부터 사람과  상황에 대하여 보통의  방법으로 관계를 맺는 것이  불가능하다는 점이다.  이런  특성을 극단적  자폐적  홀로있기(autistic aloneness)라고 하였는데 이들은 자기  이외의 밖으로 오는 어떠한  것들도 무시하거나 쳐다보지 않거나  문을 닫아버리는 특성이  있다는 것이다.  구체적인 예를  들면, 이들 대부분은 영아기부터 부모가  안아주려할때 그 부모에게 안기려는  예비적인몸자세를 취하는  것을 볼  수가 없다. 이들이  어떤 방이나  의사 사무실에  들어올때 그 방에 누가 있느냐에 대한 아무런  관심도 주지 않고 즉시 나무토막이나 장난감  등 물건에  달려가 버리고  사람도 마치 책상이나 의자처럼 취급되어지며  어머니가 오건 가건간에 아무런 반응도 일으키지  않는다. 엄마 아빠가 한 동안 다른데  갔다가 돌아와도 이들은 아랑곳  없고 그들이 있었는지 없었는지 조차  모르는 식으로 반응을 하며, 또래 아이들이  있어도 그들과 놀지 않고  아무런 접촉없이 자신의  놀이를 계속하며 경쟁적인 게임에도  전혀 참여를 하지 않는다. 사람들과는  접촉을 하지 않아도 오히려 사람의  그림이나 사진에는  관심을 보이는데  아마도 사진은 그들을  방해 하거나 관여하지 않기  때문일 것이다.
  둘째, Kanner의 자폐아 11명중의  8명은 언어가 있었고 세아이는 언어가  전혀 없었으나 언어가 있는  아이와 언어가 없는  아이의 의사소통 기능을 살펴보면  별로 차이가 없었다. 이들  모두 매우 뛰어난 기억력을  가지고 있었는데 이것이  의사소통에 도움이 되지 않는듯  하고 단어나 문장이  있는 아이들이라도  이를 의사소통에  쓰지 않았고 즉각적  반향음이나 지연된  반향음 현상을  많이 보였다. 네(yes)라는 말을 하기는  하나 그의미를 아는지 불분명하고 정확한 의미를 알기에는  수년이 걸리는 경향이 있었고 "네"라는 말이 동의  한다는 것에 대한 일반적인 의미임을  이해하는 것이  불가능한 듯  하다. 스스로  단어나 문장을  하는 경우가 거의 없고  다만 앵무세처럼 되풀이 하는  것이 많으며 문자를 그대로  반복하나 그 의미는 알지 못하는 경우가  대부분이다. "과자 먹을래?"라는 의문의  형태로 되풀이 하는  말은 그가  과자가 먹고 싶다는 말이다.11명중에 7명의 아동은  불러도 대답이 없고 무엇을 시켜도 하지 않아서  이들이 농아 이거나 청각이상이 있는 것으로 생각이 되어졌다
  셋째, 이 아동들은 누구에게  방해되지 않고 혼자 있으려는 욕구가 강하여 외부로부터의  어떤 자극도 위협적인 침입으로 받아들여서는  심한 반응을 보인다.  예를 들어서, 음식은 가장  조기의 침입자라고 할 수  있는데 이들은 흔히 음식을 먹는데 심한  어려움이 있다. 또한 큰 소음이나 움직이는  물체가 또 다른 침입자로  간주되어 심한 공포반응을 보이는 수가 많고  주사나 청진기 진찰 같은 것은 매우  심한 정서적 위기 반응을  유발한다. 물론 이들은 심한 소음이나 반복적인 운동  같은 것을 자신 단조롭게 되풀이  하는 수가  많다. 스스로가  하는 활동이 매우 제한되어  있고 고집스럽고  동일성의 유지에  대한 강박적 욕구가 강하여  이를 말릴 수가 없다.  예를 들면 일상생활에 가구  배치 또는 어떤 일상적인  활동의 조그만 변화도 그들을 절망적인  상태로 이끌기도 한다. 이들은 사물의  전체를 경험하지 못하고 그중의  일부에만 관심을 주며 어떤 대상 물체에  집착하여 몇 시간이고 그들을 가지고 노는데 이러한 때  그들은 아마도 방해받지 않는 힘과 통제감을 느끼는  듯하다. 몸에 대해서도 한가지여셔 반복적이고  율동적인 몸놀림을  오랫동안 지속하는 수가 많이 있다.

  기타, 이상에서 기술한 행동적인 특성 외에도 Kanner는 이들 대부분이 자기가 이들을 진단하기 전에는 정신지체아의 하나로 여겨 졌는데 그들은 모두 좋은 인지적 잠재력을 가지고 있다고 결론하였고 얼굴 모양도 매우 지적인 것으로 생각하였으며 그들이 매우 진지한 마음을 가진다들 처럼 보인다고 하였다
. 그는 그들의 놀랄정도의 단어수와 이름, 시, 동화등에 대한 비상한 기억력으로 보아 좋은 지능을 가진 것으로 판단 하였다. 또한 이들이 신체적으로 아무런 이상이 없고 정상적으로 보이며 의학적인 질병이 수반하지 않는 것으로 결론을 지었다. 그들의 가족력을 살펴 볼때 모든 아동들이 전부 지적수준이 매우 높은 가정으로부터 왔는데 그들 아버지나 어머니들 거의가 전문직종에 종사하는 사람들이었고 8가정이 미국 저명인사 명부록에 기록 되어 있다고 보고 하였다.
  Kanner는 토론에서 자폐아동이 근본적으로 정신분열아동과 다름을 주장하였는데 가장 중요한 것은 정신불안 아동들은 적어도 처음 몇 년간 정상적인 발달을 보인 반면에 자폐아동들은 태어나자마자부터 심각한 홀로 있기 즉 자폐성향을 보였다는 것이며 외부로부터의 어떠한 자극에도 반응을 안보인다는 것이고 부모가 안아 주려할때 안기는 자세를 취하지 못한다거나 어려서 부터 사람들과 정감적 접촉을 하지 못한다는 점에서 구별이 뚜렷하다고 주장하였다
. Kanner는 또한 이들의 예후와 변화에 대한 평가에서 홀로있기를 원하고 동일성을 유지하려는 경향은 조금씩 좋아지나 역시 오래 계속되며 다만 외부와의 접촉을 서서히 조금씩 허용한다는 것이다.  언어도 5-6세가 되면 어느 정도 발달되어 의사소통에 사용되기 시작하고 문장도 생기는데 그들의 음식, 소음, 움직이는 물체에 대한 반응도 서서히 진전을 보인다. 사람과의 관계도 어느 정도 진전을 이루는데 이것은 그들이 자신의 어떤 욕구충족을 위해서 필요한 만큼 다른 사람을 이용하거나 다른 사람들이 계속 관여를 할때 빨리 반응을 보이고 회피해 버리려는 경향이 있다고 보고 하였고, 6-8세가 되면 다른 아 이들과도 조금 어울리나 역시 또래 집단의 언저리에서만 있게 된다는  것이다.
  그는 자폐아동의 가족이 매우 지적인 가정이라는 점을 관찰하였는데 자폐부모들이 강박적인 면이 많고 별로 다정한 편이 아니고 호히려 과학, 문학 내지 예술에 집착되어 있으며 사람들에게는 관심이 적은 것으로 보인다고 하였고, 그들의 결혼관계도 매우 냉냉하고 형식적었다고 하였다. 그러나 그는 결론적인 말미에서 " 이 아동들의 자폐적인 경향은 생의 초기부터 시작하였기 때문에 이 모든 것이 다 부모의 특성 때문이라고 하기는 어렵고 이들  아동들은 마치 어떤 아동들이 날때부터의 신체적인 혹은 지적인 결함을 가지고 나온것처럼 자폐아동들은 생물학적으로 당현히 제공되는 사람과의 정감적 접촉의 선천성 자폐장애다(inborn autistic disturbance of affective contact)"라고 결론 지었다.

  이상 Kanner의 논문에 있는 그대로 기술하였는데 대부분의 임상적인 특성의 기술은 현재에도 그대로 적용이 되고 가치있는 것이다. 그러나 후학들의 연구에 의해서 Kannner의 관찰과 추측 중 그릇된 것이 몇가지 밝혀졌는데 첫째 kanner가 기술한 11명의 아동들이 전부 정상적 내지 정상이상의 지능을 가졌다는 것은 다만 그가 관찰한 아동들에만 해당하는 것이고 그 이후 2/3이상의 자폐증 아동은 정상지능보다 낮다는 것이 알려졌다. 둘째 자폐증이 다른 의학적인 질병과 전혀 관게가 없는 것 처럼 기술하였는데 그 이후 자폐아동의 상당수는 의학적인 질병 특히 중추신경계 질병과 관계가 있는 것으로 밝혀졌다. 세째 부모들이 교육정도가 매우 높고 과학, 문학, 에술의 추상적인 활동에 매여 있고 냉냉하고 강박적인 사람들로 기술하였는데 이것도 역시 자폐증아동의 일부 부모들 얘기하며 또한 이들의 태도적인 행동적인 특성은 원인적인 요소보다는 자폐아동 부모가 다른 심한 장애부모와 별로 다르지 않음이 나중에 판명되었다. 네째 Kanner는 자폐아동이 몸의 반복적인 움직임과 자기 자극 행위를 많이 보이고 이때 마치 큰 희열속에 있는 것처럼 보이는 것이 자위행위와 이로 인한 희열을 맛보는 것으로 기술하였는데 이는 분명히 그릇된 추측으로서 물론 일부 큰 자폐아동은 자위행위적 자극을 한다도 할 수 있으나 대부분은 단순한 행동의 반복이며 자극적인 행동의 일부라고 할 수 있다.

 자폐증의 임상특성(2);발현시기               
   2. 발현시기


  발현시기는 Kanner의 보고대로 태어나자마자 부터 무엇인가 다른 점을 느끼는 부모들이 대부분이나, 상당수의 경우에는 이상이 있는 줄을 잘 모르다가 언어발달이 늦을 때 겨우 무엇인가 발달의 문제가 있음을 느끼고 전문가를  찾아가는 경우가 있다. 대략 1/3의 경우에 처음 1-2년 정상적인 발달늘 하다가 이미 얻었던 언어를 잊어버리고 발달이 정지 되거나 퇴행하여 그 이후 자폐증의 모든 증상을 보이는 수가 있다고 부모들은 보고한다. 부모들의 이런 보고는 신빙성이 결여되어 있고 자세한 질문을 하면 태어나자마자 무엇인가 정상과 틀린 발달을 보여줬음을 알 수가 있다. 대부분의 자폐증은 만 3세이전에 발병하며 만3세내지 30개월 이전에 발병하여야 된다는 진단적 기준이 DSM-III-R와 ICD-10에 포함되어 있다가 최근 DSM-III-R에 있어서는 발병시기를 유아기 또는 아동기로 넓히고 있어 발현시기에 관한 기준이 완화 되었다. 그러나 3세 이후에 발병되는 심각한 발달상의 문제는 붕괴성장애나 아동기 정신병 또는 정신분열병의 조기발현의 일부일 가능성도 높기 때문에 자폐장애라는 진단을 내리는데는 주의를 요한다.

 자폐증의 임상특성(3);사회상호교환,대인관계     
   3. 사회적 상호교환, 대인관계


  사회적 행동의 결함은 자폐장애의 가장 두드러진 진단적으로 가장 특유한 증상으로 꼽힐 수 있도 이것은 초기 유아기 시절 부터 나타난다. 예를 들어서, 눈의 접촉을 피하는 것이 두드러지며 엄마에게 보이는 초기 유아들의 일반적 반응, 즉, 쳐다본다든가 관심을 보인다가  안아줄려고 할 때 , 안기려는 태세를 취한다든가 엄마의 소리를 들으면 그쪽으로 고개를 돌리는 등의 행동들이 보이지 않고, 2-3개월만 되어도 나타나는 사회성을 띤 미소가 관찰되지 않는 등의 사회성반응이 전혀 결여되어 있음을 볼 수가 있다. 이러한 사회적 행동은 어머니와 관계에서도 일어나지 않아 어머니에게 매달린다거나 떨어지면 우는 등의 정상적 격리불안이나, 낯가리(외인불안)등이 관찰되지 않는 것이 보통이다. 물론 이러한 애착의 행위들은 커가면서 부분적으로 나타나며 새로운 사람을 보면 공황적 공포에 빠지기도 하고 어머니에게 매우 밀착되어 떨어질려고 하지 않는다.  그러나 정상적 애착행위로 보기보다는 부모의 중요성을 인지적으로 수용하였기 때문에 일어나는 자기중심적 행동으로 보여진다.
  자폐아동이 조금더 자라면 눈의 접촉은 게속 피하지만 신체적인 접촉을 수동적으로 받아들일 수 있게되며 다만 어머니나 특정한 인물에 대하여 애착의 형성을 이루었다기 보다는 자기에게 잘해 주는 어른이면 아무나 좋다는 식의 관계를 매는 수가 많고 더더구나 제또래에 대하여 관심이 생기는 것이 매우 늦다. 유치원 및 국민학교가 되면 어느 정도 부모의 존재의 중요성을 인식하면서 밀착된 관계를 보이기도 하고 오히려 격리불안도 심각해져서 부모를 꼼짝도 못하게 하는 수가 많다. 수동적으로 사회적 반응을 보이는 수가 많아지나 친구와의 관계를 능동적으로 자연스럽게 맺으려고 하지 않고 역시 다른 사람들을 기계적으로 자기의 이익에 맞도록 쓰려는 경향을 보인다. 언어가 발달하여도 이들이 사회적인 상황에 상호교환의 수단으로 쓰여지지 않는 수가 많고 다른 사람 존재에 대한 인식이나 다른 삶의 정서감정에 대한 이해가 전혀 없이 행동하며 몸이 불편하거나 도움이 요구될 때 다른 사람의 도움을 청하지 않는다.
  또한 두드러지게 관찰 되는 것은 주위 사람이나 남의 흉내를 내지 않는 것이고 인형놀이나 가족 놀이등 사회성을 띤 모방 및 상징놀이가 관찰되지 않는 것이 조기 아동기의 특성이라 할 수 있다.

 자폐증의 임상특성(4);언어..           
   4. 언어성 및 비언어성 의사소통


  자폐아동은 어떤 형태의 의사소통도 잘 이루어지지 않는다고 할 수가 있는데 여기에는 언어성 의사소통이나 비언어성 의사소통 모두를 포함하고 있다. 유아초기 부터 이들은 의사소통으로서의 옹알이, 얼굴의 표정, 눈과 눈의 접촉, 몸의 놀림, 자세등으로 보아 전혀 의사소통의 의향을 보이지 않는다. 이러한 사회적인 의미의 활동은 상상놀이나 그런척하는 놀이, 어른의 역할을 흉내내는 놀이등 상상력과 관찰-모방을 필요로 하는 활동이 전혀 관찰되지 않는 것이 특징적이다. 언어발달이 매우 늦어지고 언어가 시작되더라도 무의미하게 엄마나  아빠를 되풀이하고 "엄마", "아빠"를 어머니나 아버지를 지칭할 때 사용하지 않는다, 말이 시작되어도 그 억양과 소리의 고저가 비정상적이어서 특이한 형태로 반복되는 수가 많고 "나"와"너"의 개념이 혼동이 되어서 자기가 과자를 원할때 "너, 과자 먹을래"의 형태로 표현되며 인칭대명사 사용에 큰 혼란을 겪는다. 이들은 표현성 언어에도 문제가 있지만 수용성 언어, 즉 언어를 이해하는 능력에도 큰 문제가 있으며 특히 추상적이거나 유머, 또는 상징적이고 함축적인 표현등에 어려움을 겪는다.
  자폐아의 반 이상에서는 실용성 있는 언어발달이 되지 않는 수가 많으며 언어발달이 시작하더라도 내용상 문장이나 그 의미를 전달하는데 심한 혼란을 갖고 있다. 언어발달이 시작되고 아동기가 되면 언어를 대인 관계에서 사용하기 시작하나 부적절한 때가 많고 자기가 들었던 것 혹은 읽었던 문장들의 반복적이거나 상동적인 언어를 사용하기 때문에 부자연스럽게 느끼고 발음도 부정확하며 억양과 어투에 있어서 단조롭거나 특이한 양상을 띄우는 수가 많다. 이러한 언어적인 특성은 청소년기가 되어서도 일부 유지된는 것이 보통이다. 자폐아동의 반정도는 일생 말은 못한다는 보고가 있다.

 자폐증의 임상특성(5);행동        
   5. 행동의 비정상적 특이 양상


  자폐아동들은 환경과의 접촉에서 여러가지 특이한 반응들을 보이는데 전체적으로 보아 그들의 취미가 매우 제한되어 있고 몇 가지 행동이나 활동이 되풀이되는 경향을 보인다.상동적인 몸의 운동이라든가 특정한 물건에 대해 집착하고 그것만 가지고 놀거나, 장난감을 그 장난감의 기능대로라기 보다는 자기 나름대로 그 일부에 집착한다. 예를 들어 자동차를 사람타는 시늉을 한다기 보다는 자동차 바퀴에 집착하여 자동차 바키가 돌아간다든가 내는 소리에 심취하여 오랫동안 이에 매인다.
  또한 연필을 항상 손에 가지고 다닌다든가, 어떤 특정한 사물에 집착하여 그것을 뺏으면 울고 불고 야단인 반응을 보이기도한다. 상상놀이가 부적합뿐아니라 일반적으로 관심사가 적어서 행동의 레파토리가 매우 제한되어 있다. 환경의 조그마한 변화도 못참고 큰 반응을 일으키는데 예를 들어서 집안의 가구 하나가 다른 위체에 놓이게 되면 이에 대하여 극심한 불안이나 분노반응등을 일을키는 것을 볼 수 있다. 활동에서도 마찬가지여서 산책을 나간다든가 어느 것을 갈때에 똑같은 길을 고집하고 조금이라도 틀리면 저항을 볼 수 있는데 그렇기 때문에 새로운 것을 배운다든가 행동양상의 변화를 초래하는 것이 지극히 어려움을 어렸을 때부터 알 수가 있다. 과거에는 이들을 동일성의 유지 또는 변화에 대한 저항이라는 말로서 표현 하였는데 다른 말로는 이들의 활동과 관심사 그리고 인지적으로 숙달된 것들이 매우 제한 되어 있기 때문에 초래되는 결과로 보인다. 또 다른 행동상의 특성으로는 이들은 그런척하거나 흉내를 낼줄 모르고 모방행동이 극히 저조하다.
  전체적으로 신체적 발달의 이정표는 정상범위에 속할지 모르나 섬세한 운동발달에 있어서는 늦는 경향이 있고 어린 자폐아동들은 상당수가 과잉활동을 보이지만 반면 어떤 경우에는 너무 조용하여서"순한아이"로 인식되기도 한다. 과잉활동을 보이는 아동들도 청소년기가 되면 조용해지고 관심이 전혀 없는 것처럼 행동하기도 한다, 자폐아동들은 대부분 표정없는 얼굴을 하지만 특이한 얼굴, 찡글림등을 보이기도 한다, 손이나 팔을 팔짝팔짝 뒤집으며 흔히들 발꿈치를 들고 엄지발가락으로 걷는 등의 양상을 보이기도 하고 몸을 좌우로 혹은 전후로 움직이는 상동적인 행동들을 많이 보인다.             

 자폐증의 임상특성(6);지능과 인지 및 기타    
   6. 지능과 인지 및 기타 특성


  자폐아동의 70%이상에서는 정신지체 지능을 가지고 있다고 할 수 있고 20-30%에서만 지능이 70점 이상이다. 그런데 상당수의 자폐아동에서 지능이 매우 높게 잘못 인식되는 것은 그들의 특정한 분야, 예를 들어 기억력이라든가 특정한 손조작에 메 뛰어난 능력을 보이기 때문이다. 이것은 그특정분야에 있어서만의 능력이 뛰어난 것이지 전체적으로 높지 않고 지능검사 양상을 보면 매우 불균형적인 발달을 볼 수가 있다. 일반적으로 지능이 낮을 수록 사회성 발달과 감각적 행동 예를 들어 만지는 것, 냄새 맡는 것 그리고 자학행위, 상동행위 등이 훨씬 더 많음이 보고 되고 있다.(Bartak과Rutter, 1976)
  일반적으로 지능이 낮으면 낮을 수록 예후가 좋지 않고 언어발달과 사회성 발달도 매우 늦어진다. 일반적으로 자폐아동은 비언어성, 동작성 지능이 높은 경향이 있는데 특히 시각, 공간적 기술은 뛰어난 수가 많고 언어적 지능중 특히 이해와 추상 그리고 상징적 사고 추리 등에 있어서 심히 떨어짐을 볼 수 있다.
   기타 특성들로서는 상당수의 자폐아동들은 소변가리기, 대변가리기, 기타 자조능력도 늦어지는 수가 많은데 , 이것은 자폐증의  특성이라기 보다는 지능발달 지연의 결과와 더 관계 있는 것으로 볼 수 있다. 1/4 - 1/3의 자폐아동들이 청소년이 되기전까지 경련성 질환을 보이는데 특히 지능이 낮으면 낮을 수록 그 가능성이 높으며 임상적으로 경련을 보이지 않더라도 50% 이상의 자폐아동들은 뇌파나 기타 뇌검사상에 있어서 이상이 있음이 보고 되고 있다(이광우 등 1983).

 전반적 발달장애(자폐증)의 분류

        
   전반적 발달장애에 속하는 여러 아동들 중에 Kanner나 그 후 그와 비슷한 전형적인 자폐증이 존재함이 인정되었는데, 이들은 현재 자폐장애(autistic disorder)(DSM-III-R) 또는 아동기 자폐증(childhood autism)(ICD-10)이라 불리고 흔들리지 않는 대표적 장애로 인정되었다. " 기타 전반적 발달장애"를 DSM-III-R에서 쓰고  있으나 국제질병분류에서는 아동기 자폐증외에 비전형적 자폐증(atypical autism)을 따로 분류 시켰고 그 외에 Rett증후군, 기타 아동기 붕괴성장애와 Asperger 증후군을 독립시켜 놓았다.
   Rett 증후군은 비교적 정상적 발달을 보이던 유아가 만1살 내지 2살부터 심한 퇴행현상을 보이면서 여러가지 자폐적인 증상을 보이며 언어도 잃어버리고 특히 상동적 손운동, 특징적으로 손을 씻는 듯한 운동과 입속에 손가락을 집어넣는 등의 운동, 손으로 입이나 치아를 두드리는 등의 행동을 보인다. 이들 예후는 매우 나빠서 점진적으로 더 심각한 신경학정장애를 보이는 수가 있다.
   붕괴성 장애는 Heller(1930)가 처음  보고한 것인데 보통 3-4세까지 거의 정상적인 발ㅇ달을 보이다가 심한 퇴행과 행동의 붕괴를 관찰할 수가 있고 이미 있었던 언어, 사회성, 놀이 등이 소실되고 심각한 퇴행을 보여 상동행동, 반복행동 등을 보이면서 분명한 신경학적인 증상과 소견을 보이는데 이들은 대뇌피질의 기질적인 변화가 있는 것으로 판명되었다.
  Asperger 증후군은 Asperger(1944)가 3-4세 부터 관찰되는 특이한 아동들을 Kanner와는 별도로 보고 하였다. 이들은 특히 사회성과 대인관계의 문제가 두드러지며 일반적으로 지능은 정상범위에 속하고 언어발달이 비교적 정상이나 남을 생각하지 않고 남의 마음을 이해하지 못하는 그러면서 특이한 지식 추구나 활동에 매여있다고 기술한 바 있는데(Wing 1981), 이들이 자폐의 한 아류인지 또는 경하고 지능이 높은 자폐아동인지에 대하여 아직도 논란이 많다.
  자폐증상을 가진 아동들은 많은 정신지체 증후군에서 관찰될 수 있는데 예를 들어 허약성 염색체 증후군(Fragil X),폐놀케톤뇨증후군(phenylketonuria)등의 상당수의 기질성 정신지체 아동중에서 많이 관찰될 수 있다.
  그외에 최근에는 자폐아동과 같은 여러증상을 다보이지는 않으나 그중에 일부를 보이면서 정상아동과는 다른 발달상의 몇 군데의 문제성을 가진 아동들이 많이 관찰될 수 있는데 이러한 아동들을 Cohen등(1987)은 복합성 발달장애라고 명명하였다.
   이상에서 보는 바와 같이 분명한 임상적 증후군들을 분류하는 방법 이외에 지능 수준과 그 발달적 수준에 따라서 흔히들 저능력, 고능력 자폐군으로 나누기도 하고 또 그들의 행동적인 특성에 따라서 WING과 Attwood(1987)는 다음의 세가지로 분류하였다. (1) 초연한 집단(aloof):이들은 사람과의 접촉을 거의 하지 않고 사회적 고립의 정도가 심한 군을 얘기한다.(2) 수동적 그러나 반응있는 집단(passive-but-res-ponding):이들은 대인관계나 사회적인 놀이를 스스로 시작하지는 않으나 주위에서 사회적인 상호교환을 시도하거나 접근할때 수동적으로 반응을 보이는 그룹을 얘기한다.(3) 능동적 그러나 괴상한 집단:이들은 스스도 사회적인 관계를 맺으려 하고 말로서 의사소통을 시도하나 부적절하며 엉뚱하고 자기 중심적으로  행동을 하기 때문에 특이하고 괴상하게 보이는 그룹을 얘기한다. 이러한 Wing의 분류는 아마도 자폐아동의 정신병리의 심각도에 따라 구분된다고 할 수 있고 자폐아동의 발달과정을 얘기한다고 할 수 있다.
  이상의 여러가지 아형과 분류에서 보는 바와 간이 전형적인 자폐아동 이외에도 상당수의 아동들이 자폐증과 유사한 양상을 보이는데 이들을 자폐라고 진단하기에는 미약하고 그렇다고 자폐증이 아니라고 하기에는 유사점이 너무 많아 진단적인 딜렘마에 처하는 수가 있다. 일부학자들은 이들을 분명 다른 질병군이라고 보기보다는 자폐증과 관련된 자폐증의 정도에 따라서 나타난 양상이 틀린 것들이라고 보고 이들은 자폐 spectrum 장애(autistic spectrum disorder)라고 부르자고 주장한다. 이렇게 모든 것을 통틀어 자폐 spectrum장애라고 묶어서 부르는 것이 합당한 것인지 혹은 개개의 종류로 세밀히 나누어서 분류하는 것이 더 과학적이고 임상적으로 옳은 것인지 판단내리기 위해서는 앞으로 임상적 선험적 연구가 절대 필요하다.                                                        

 

  출처: 1.천리안 모두하나 동호회 게시자료 재인용 97년 10월.
             2.한국일보 97년 6월 27일 관련기사.

 

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